关于公开征求《甘肃省工伤保险协议机构管理办法（征求意见稿）》意见建议的公告_决策草案意见征集_法定主动公开内容_政府信息公开

关于公开征求《甘肃省工伤保险协议机构管理办法（征求意见稿）》意见建议的公告

来源：发布时间：2024-06-26 浏览次数：次【字体：小大】

为进一步推进工伤保险高质量发展，规范我省工伤保险协议机构更好地履行义务和市场行为，有效维护工伤职工合法权益，省人社厅起草了《甘肃省工伤保险协议机构管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。征求意见时间为2024年6月7日至21日。我厅将根据征集到的意见和建议，对文件进行进一步修改完善。

联系人：省人社厅社保中心王雄立

联系电话：0931-7873865

邮箱：39106088@qq.com

甘肃省人力资源和社会保障厅

2024年6月7日

甘肃省工伤保险协议机构管理办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为统一工伤保险基金省级统筹后工伤医疗管理服务，规范工伤医疗服务行为，更好地保障工伤职工的医疗救治权益，确保工伤保险基金安全运行，根据《工伤保险条例》《甘肃省工伤保险实施办法》《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号）等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我省行政区域内的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置协议机构的申请与确定、协议签订与管理等事项。

第三条协议机构应当遵守工伤保险政策规定，按照工伤保险服务协议向工伤职工提供医疗、康复、辅助器具配置服务。

第四条工伤医疗、康复、辅助器具配置服务实行“协议管理”方式。在公开、公正、平等协商的基础上，社会保险经办机构（以下简称经办机构）与符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构（以下统称协议机构）签订工伤保险服务协议（以下简称服务协议）。

第五条各级经办机构按照分级负责原则对协议机构进行管理。

省级社会保险经办机构负责全省工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议文本的统一制定，统筹全省工伤保险医疗服务资源和协议机构规模布局，对我省协议机构管理进行指导，组织开展协议机构监督检查。建立我省协议机构信息库，定期公布和更新我省协议机构名单。负责省本级协议机构的管理工作。

市（州）级社会保险经办机构负责本行政区域内的服务协议签订、协议机构评估、考核、公示及服务标牌管理等工作，并向省级经办机构报备协议机构名单，定期报告对协议机构的监督管理情况。有条件的市（州）经办机构可委托县级经办机构对协议机构进行考核。

县（市、区）级社会保险经办机构负责本行政区域内协议机构的日常业务监督管理等工作。

第六条人力资源社会保障部门与医疗保障部门在目录管理、服务监管、信息共享等方面开展合作；与卫生健康、市场监督管理等部门加强沟通协调，在各自职责范围内共同做好工伤协议机构管理。

第七条省级建立全省统一的工伤保险专家库，市（州）级经办机构可向省级经办机构推荐本地协议医疗机构具有相关工作经验的专家，为协议机构评估、监督考核、费用审核提供技术支撑。根据工作需要，经办机构可通过政府购买服务方式委托有资质的专业机构提供工伤医疗、康复、辅助器具配置等监督考核的技术性辅助服务。聘请专家或委托专业机构所需经费由负责组织实施的经办机构按相关规定支付，列入同级人社（社保）行政经费预算。

经办机构委托专业机构实施工伤医疗、康复、辅助器具配置等监督考核项目的，应明确检查目标、内容、标准等，提供政策法规指导，并对采用的检查结果负责。专业机构应为经相关部门批准成立，合法登记（注册），具备法人资格，取得国家规定开展相关业务的相应资质。

第二章协议机构资格确定

第八条省、市（州）经办机构结合区域医疗资源配置、工伤职工医疗需求等确定本地区协议机构。协议机构一地签订，全省互认。

第九条工伤医疗协议机构应当具备以下基本条件：

（一）经有关行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方行政主管部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）正式运营6个月以上；

（三）不以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等为主要执业范围；

（四）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、职业病防治等方面有专业技术优势；医疗机构人员配备符合有关行政主管部门的管理规定；

（五）具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件，并按规定与工伤保险信息系统对接，能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费联网结算、待遇查询等服务；

（六）遵守国家有关工伤医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（七）遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（八）遵守社会保险的法律法规。

第十条工伤康复协议机构应当具备以下基本条件：

（一）符合劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）中对工伤保险协议医疗机构的有关要求；

（二）符合《康复医院基本标准（2012年版）》（卫医政发〔2012〕17号）评定标准，具备二级以上康复医院（专科机构）的基本要求和服务设施条件；

（三）设有专门的康复病房，并配置相应的工伤康复设备与器材；

（四）独立设置功能评定室、运动治疗室、理疗室、作业治疗室，兼设有语言治疗室、康复支具室，中医康复治疗室和心理治疗室可与其它临床科室共设；

（五）能提供规范的康复诊疗项目，具备规范的业务管理机制；

（六）具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件，并按规定与工伤保险信息系统对接，能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费联网结算、待遇查询等服务；

（七）遵守社会保险的法律法规。

第十一条工伤辅助器具配置协议机构应当具备以下基本条件：

（一）具备独立法人资格，持有效《营业执照》或事业单位法人证书；

（二）符合《假肢、矫形器配置机构的等级划分与评定》（GB/T 24437-2023）评定标准，具备A级以上的基本要求和服务设施条件；

（三）服务设施符合国家消防安全、卫生、环保等基本要求，应当有残疾人专用的休息、活动场所，主要公共区域应当具备完善的无障碍设施及标识；应当有男女独立的无障碍公用卫生间，病房或客房内设有无障碍卫生间和洗浴室，并采取防滑措施；提供接待、问询服务；

（四）具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件，并按规定与工伤保险信息系统对接，能够为工伤职工提供联网结算、待遇查询等服务；

（五）实现辅助器具配置产品的产品质量、生产批次、配置时间、回收处置等全流程可追溯；

（六）遵守社会保险的法律法规。

单独配置义齿的辅助器具配置机构，不受本条第2款限制，但须满足本办法第九条的相关要求。

第十二条医疗、康复、辅助器具配置机构申请成为协议机构时，有下列情形之一的，暂不得申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护等为主要执业范围的；

（二）未执行基本医疗服务政府指导价的；

（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请成为协议机构受到处理的；

（四）发生重特大医疗质量安全事故，未满3年的；

（五）原协议机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人严重违法违规被社会保险经办机构解除或终止服务协议；

（六）不依法办理社会保险登记，或未按时足额缴纳社会保险费的；

（七）申请机构、法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入社会保险领域严重失信人名单的；

（八）法律法规规定的其他不予纳入的情形。

第十三条医疗机构提出纳入协议机构申请，应如实提供以下材料：

（一）《甘肃省工伤保险医疗服务协议机构评估申请表》（见附件1）；

（二）法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；

（三）经医疗行政主管部门颁发的医疗机构执业许可证。部队医疗机构的，还需提交经军队主管部门颁发的为民医疗服务许可证。

第十四条康复机构提出工伤康复协议机构申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《甘肃省工伤保险康复协议机构申请表》（见附件2）；

（二）康复专科机构或医疗机构等级批准文件；

（三）康复设施设备资料（康复病房，康复功能评定和康复治疗，康复器械和设备配置等相关资料）。

第十五条辅助器具配置机构提出工伤辅助器具配置机构申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《甘肃省工伤保险辅助器具配置机构申请表》（见附件3）；

（二）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或《营业执照》；

（三）市场监督管理部门监督检查合格的产品证明材料；

（四）辅助器具配置设施设备资料（辅助器具配置、维修及训练所必需的设施、功能训练室和辅助检查室、康复治疗室等相关资料）；

（五）具有辅助器具配置、维修及训练所需相关专业的技师、操作人员和管理人员相关资料；

（六）假肢、矫形器产品说明书，售后服务准则，假肢装配标准等相关资料；

（七）辅助器具配置服务管理制度和售后服务系统相关资料。

第十六条申请成为协议机构，应当向经办机构提供真实准确完整的材料和数据，并对其真实性和合法性负责。

第十七条符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构可通过现场或网上办理方式向所在地经办机构提出纳入协议机构申请，经办机构应及时受理审核。经办机构受理协议机构申请后，应按本办法第九条、第十条、第十一条、第十二条的规定对其资格条件和申报材料进行初审。

第十八条经办机构应在同级人社部门监督下从工伤保险专家库中随机抽取相关专家，参与现场评估。评估组由工伤保险行政部门、卫健部门、工伤保险经办机构、工伤医疗专家等人员组成。评估组成员与被评估单位有利害关系的，应当回避。评估内容包括医疗、康复、辅助器具配置机构资质情况、基本设置、技术能力、信息化建设、内部管理、价格管理、服务承诺等。评估应自受理之日起 60 个工作日内完成。

第十九条协议机构资质评估根据全省统一的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置机构服务的评分事项及标准（见附件4、5、6），逐项进行现场评审，并在申请表上提出意见。

资质评估结果分为合格和不合格。评估合格的，在人力资源社会保障部门官方网站上进行公示，接受社会监督；评估不合格的，应当告知其结果。

对资质评估结果有异议的，可自收到评估结果之日起15日内向相关经办机构提出复核申请。经办机构自收到复核申请之日起90日内组织再次评估。

第二十条经办机构与通过评估的具有独立法人资格的协议机构按规定签订服务协议，续签协议时不再进行评估。出现本办法规定的暂停、终止情形的，服务协议暂停、停止执行。国家和省有关政策或规定调整的，双方应签订补充协议。

第二十一条市（州）经办机构应将与协议机构的协议签订、暂停、解除、终止等结果，及时报省级经办机构。省、市经办机构应及时向社会公布协议机构名单。

第二十二条协议机构存在多执业地点并为同一法人的，应在签订协议前，向经办机构说明情况，可视为同一协议机构签订服务协议。协议机构多执业地点或新增执业地点具有独立法人资格的，应以执业地点为主体向其所在地经办机构提出申请，并按规定签订服务协议。

协议机构应加强对各执业地点的日常管理监督，确保各执业地点依据服务协议提供服务。

第二十三条实行全省统一的工伤保险服务标牌管理。省级经办机构按照社保标准化要求设计服务标牌样式，协议机构应在显著位置悬挂标牌。终止或解除服务协议的医疗、康复、辅助器具配置等机构应及时摘除服务标牌。

第三章协议机构管理

第二十四条协议机构应当与经办机构建立沟通联络机制，可向经办机构提出完善工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务和费用结算等方面的意见建议，可根据自身实际情况向经办机构申请变更、暂停或终止协议。

第二十五条协议机构及其工作人员履行服务协议时，应遵守下列规定：

（一）严格遵守工伤保险法规政策及服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务；

（二）建立与工伤保险相关的管理制度，配备专（兼）职人员从事工伤保险管理服务，做好工伤保险宣传和培训，接受经办机构的监管；

（三）如实诊断工伤伤情，甄别工伤伤情与非工伤伤情；

（四）按照国家、省有关医疗服务规范，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得低标准住院、挂床住院、过度医疗等行为，确保工伤医疗服务质量；

（五）严格执行工伤保险“三个目录”；

（六）按经办机构要求进行接口改造和优化升级，并按规定与工伤保险信息系统有效对接，开展工伤费用联网直接结算、智能监控和目录匹配；

（七）提供全套工伤费用结算信息，通过系统向经办机构上传工伤职工或用人单位已支付的工伤医疗费用信息；

（八）通过信息系统核验工伤职工身份，将社会保障卡（含电子社保卡）作为工伤职工就医的主要凭证；

（九）建立知情确认制度，工伤职工使用工伤保险目录外项目及超出工伤医疗服务项目价格的，须经工伤职工或其近亲属、用人单位签字确认同意；

（十）妥善处理工伤就医方面的举报投诉和社会监督反映问题，配合人社部门处理工伤保险方面的矛盾和争议，为工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇审核及疑难病案提供相关医学咨询、解释和指导；

（十一）工伤保险管理的其他规定。

第二十六条协议机构应当按伤病分离的原则治疗工伤和疾病。治疗工伤的费用按照工伤保险政策支付。

第二十七条协议机构通过联网结算方式对工伤医疗费、康复费、辅助器具配置费等进行月度结算和年度清算。经办机构应当建立责任保证金制度，月度结算时，对符合工伤保险基金支付规定的费用，按每月实际发生额的90%进行拨付，剩余10%作为责任保证金预留，并在年度清算时根据综合考核情况予以结算。

跨省联网直接结算的相关工伤费用经办机构须全额支付。

第二十八条协议机构应于每月25日前向工伤职工参保地的经办机构申请结算上月发生的费用；经办机构按规定在20个工作日内完成费用审核和拨付。

费用审核过程中发现违约疑点的，经办机构应及时反馈协议机构，协议机构于 10 个工作日内进行确认；无异议的，经办机构直接扣减；有异议的，经办机构于 10 个工作日内进行核查，核查无误的，经办机构应及时拨付。

第二十九条工伤职工因医疗条件所限需要转院治疗的，协议机构应及时提出意见，经报参保地经办机构同意的，按规定办理转院手续。在我省范围内的转院不需办理转院手续。

工伤职工经治疗伤情稳定且经劳动能力鉴定机构确认需继续康复治疗的，协议机构可引导工伤职工转诊至工伤康复协议机构进行工伤康复。

工伤职工因工伤复发需要治疗的，协议机构需在旧伤复发申请表中加注工伤复发是否是由工伤引起的意见。

第三十条协议机构名称、所有制性质、经营类别、主管部门、法定代表人和医疗机构等级等信息发生变化，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向签订协议的社会保险经办机构申请变更（见附件7）。

协议机构出现以下信息变更情形之一，且影响评估结果的，经办机构应当重新组织评估：

（一）分立、合并、搬迁的；

（二）机构性质、机构规模发生变更的；

（三）其他影响评估结果的情形。

第三十一条协议机构应配备专门人员负责对接经办机构并从事工伤医疗、康复、辅助器具配置管理服务，做好医务人员工伤保险宣传和培训，及时准确向工伤职工宣传工伤保险政策和结算流程，引导工伤职工有序就医、合理转诊，为工伤职工提供预约挂号、移动支付、查询打印等线上服务和自助服务。并在本单位显要位置设置工伤保险服务宣传栏和就医指引，公布经办机构指定的基金监督举报和经办服务咨询渠道及方式。

第三十二条协议机构应加强信息化建设，实现与经办机构信息系统互联互通。建立信息系统动态维护机制，及时解决系统故障，确保实时连接和工伤费用联网直接结算。

第三十三条协议机构应当遵守数据安全有关规定，妥善保管协议履行过程中形成的个人数据、资料等，确保信息安全。

第四章协议续签、暂停、解除、终止

第三十四条工伤保险服务协议每两年签订一次。定期考核结果合格的，由市（州）及以上经办机构在协议期满前30天内，续签服务协议；定期考核结果不合格的，不再续签。

第三十五条协议机构发生下列情形之一的，经办机构应暂停协议：

（一）对工伤保险基金安全和工伤职工权益造成较大风险的；

（二）在工伤医疗、康复过程中存在违规医疗行为的；

（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（四）被行业主管部门或社会保险行政部门责令整改，处于整改期内的；

（五）法律法规规定的其他应当暂停的情形。

暂停服务协议的，经办机构应书面通知协议机构，自书面通知之日起暂停协议履行。暂停协议期间，除工伤职工紧急就医外，不能收治工伤职工，协议暂停前尚未出院的病人，出院后费用由联网结算改为线下结算。

第三十六条协议机构发生下列情形之一的，经办机构应当解除协议：

（一）服务协议有效期内累计 2 次及以上被暂停服务协议或暂停服务协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得服务协议资格的;

（三）拒绝、阻挠或不配合人社部门开展智能审核、监督检查等，情节恶劣的；

（四）人社部门或其他有关部门在行政执法中，发现协议机构存在欺诈骗保行为；

（五）未依法履行社会保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（六）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

经办机构按照前款规定解除服务协议的，应书面通知协议机构。协议解除后，协议关系不再存续。协议解除前工伤职工尚未办理出院结算手续的，出院后按规定向经办机构申请零星报销。

第三十七条协议机构有下列情形之一的，终止服务协议。

（一）因不可抗力致使协议不能正常履行的；

（二）事业单位解散、被撤销、被吊销法人证书，企业被人民法院宣告破产、被吊销营业执照、责令关闭、撤销以及决定提前解散的；

（三）行业主管部门颁发的《医疗机构执业许可证》失效、被吊销、注销的；

（四）双方协商一致的；

（五）法律法规和规章规定的其他应终止的情形。

第三十八条出现暂停、解除或终止服务协议情形的，经办机构应向社会公布协议机构相关信息。

第五章经办管理

第三十九条经办机构主要履行以下协议管理职责：

（一）组织评估确定协议机构并与其签订服务协议；

（二）对协议机构开展工伤服务监管，提出协议变更和完善工作意见建议等；

（三）及时向协议机构支付费用，并定期开展对账工作；

（四）向协议机构提供就医工伤职工参保缴费状态、工伤认定决定、工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准、辅助器具配置项目及限额等目录信息，为协议机构提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务等经办服务并对其相关工作人员开展业务培训等。

（五）应为协议机构和工伤职工提供优质高效便捷的经办服务。

第四十条经办机构应当落实工伤保险待遇支付政策；建立完善的内控制度，明确对协议机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任；加强工伤保险基金支出管理，通过实时监控、现场检查（见附件8）等方式及时审核工伤医疗、康复、辅助器具配置等费用，逐步实现联网结算智能审核。

第四十一条经办机构应当建立日常监督和定期监督相结合的监管机制。日常监督采取随机抽查、智能监控及专家评审等方式。定期监督按照全省统一的考核事项及标准对协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核（见附件9、10）。定期考核结果分为合格和不合格。定期监督检查和考核每个协议期内不少于一次，对出现举报或疑点数据突出的协议机构可随时开展督查检查。

考核结果与年度清算和协议续签等内容挂钩。

第四十二条经办机构应对协议机构提供的工伤医疗、康复、辅助器具配置服务等开展满意度测评，可采用现场调查、专项检查、电话回访等方式进行，测评可与定期考核一并组织实施。

第六章法律责任

第四十三条协议机构违反服务协议的，经办机构应采取约谈、通报批评、暂停协议、终止协议等方式依法依规处理。

第四十四条将协议机构通过欺诈或者伪造证明材料等手段办理社会保险业务、骗取社会保险待遇的严重失信行为纳入社会保险领域严重失信主体，并解除服务协议，按相关规定处理。

第四十五条经办机构应依法为参保单位和工伤职工就医的信息保密，不得以任何形式泄露。经办机构和协议机构造成用人单位和工伤职工就医信息泄露的，按照《社会保险经办条例》等规定处理。

第四十六条经办机构和协议机构在协议履行期间发生争议的，可通过协商解决。无法协商解决的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十七条经办机构和协议机构签订和履行协议情况、协议机构名单和工伤费用支出情况接受社会保险行政部门监督。

第七章附则

第四十八条省本级行业企业参照全省协议机构目录执行。为方便工伤职工就医，需单独签订协议机构的，应在签订协议前报省社会保险经办机构审核。

第四十九条本办法实施后，经办机构按照本办法重新确定协议机构，并于2024年9月30日前完成协议机构确定工作。在未完成协议机构确定前，仍然由现有协议机构提供服务。

第五十条本办法由甘肃省人力资源和社会保障厅负责解释。